為了進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為在我院就醫(yī)的省直職工參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《2020年度山西省直管單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，結(jié)合本院工作實(shí)際，特制定我院關(guān)于省直職工參?；颊呔歪t(yī)管理制度：

一、診療服務(wù)管理

嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策規(guī)定，以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范性政策，符合《臨床診療指導(dǎo)叢書》和《臨床操作技術(shù)規(guī)范叢書》等臨床技術(shù)規(guī)范，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，合理診療、合理收費(fèi)（執(zhí)行醫(yī)保行政部門制定的價(jià)格政策），嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目等目錄，控制自費(fèi)醫(yī)藥項(xiàng)目的使用，提高醫(yī)保基金使用效率。

（一）住院管理

1、出、入院手續(xù)的辦理：

（1）辦理入院：參保患者持身份證到入院窗口辦理入院登記后，持完善診斷記錄的《醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》和社保卡到醫(yī)保窗口辦理轉(zhuǎn)醫(yī)保審核手續(xù)。

（2）參?；颊呷朐簳r(shí)將《醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》交至所在科室的護(hù)理站保管。

（3）因工傷、違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入醫(yī)保支付范圍。

（4）應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的患者住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件的患者及時(shí)辦理出院手續(xù)，患者拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

2、外傷人員住院就醫(yī)管理

在首次收治意外傷害患者時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)如實(shí)書寫醫(yī)療文書，詳細(xì)并客觀記錄患者受傷的具體時(shí)間、詳細(xì)地址、原因、經(jīng)過、傷情等，必要時(shí)附相關(guān)部門的證明材料，醫(yī)保辦工作人員妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（1）年度最高支付限額為10萬元。

（2）起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：三級(jí)醫(yī)院一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)800元，年度內(nèi)首次住院由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；當(dāng)年內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%；年度內(nèi)第三次及以上住院的不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

（3）統(tǒng)籌基金支付比例：在職82%，退休87%。

（4）住院支付比例補(bǔ)助：政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用（除個(gè)人先自付費(fèi)用），公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助60%，醫(yī)療照顧人員補(bǔ)助70%。

（5）藥品費(fèi)用支付：甲類目錄的費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由統(tǒng)籌基金按比例支付；乙類目錄的費(fèi)用，先由個(gè)人自付5%，再按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付（離休干部甲乙類藥品不設(shè)自付比例）；丙類費(fèi)用全部由個(gè)人自付。

（6）診療項(xiàng)目支付：參保人員住院期間，使用《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目時(shí)，個(gè)人先自付5%，其中使用進(jìn)口醫(yī)用材料的個(gè)人先自付20%。

4、大病保險(xiǎn)（含公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）待遇：

（1）年度最高支付限額為50萬元，支付比例為90%。

（2）對(duì)參保人員二次補(bǔ)償：年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)（含公補(bǔ)）按規(guī)定支付后，政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付超過2萬元以上的部分，再由大病保險(xiǎn)（含公補(bǔ)）按70%的比例給予支付。

5、住院費(fèi)用報(bào)銷公式：報(bào)銷金額=（總費(fèi)用 - 起付線 – 乙類自付 – 丙類自費(fèi)）×統(tǒng)籌基金支付比例。

6、保證患者知情同意權(quán)：

患者住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費(fèi)用，須由患者個(gè)人全部負(fù)擔(dān)的，主管醫(yī)師應(yīng)即時(shí)告知并簽署參?；颊咦再M(fèi)項(xiàng)目知情同意書。(無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn))

（二）門、急診管理

1、患者持社保卡和診療手冊(cè)就診，交費(fèi)可用社保卡，也可以使用現(xiàn)金。

2、離休干部門診費(fèi)用年度內(nèi)低于3000元的，直接持社保卡到省直協(xié)議醫(yī)院及藥店就醫(yī)購藥；超過3000元的，需持社?？ǖ诫x休干部選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

3、參?；颊咴诩痹\經(jīng)過搶救、留觀并直接轉(zhuǎn)入住院，經(jīng)審核符合報(bào)銷規(guī)定的，可將急診費(fèi)用轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用中，按一次醫(yī)保住院合并計(jì)算；因我院床位緊張轉(zhuǎn)往他院的急診留觀費(fèi)用或搶救無效死亡的急診費(fèi)用，攜帶相關(guān)資料到省醫(yī)保中心審核報(bào)銷。

4、社?？⊕焓щ娫?2333，社?？ê汀夺t(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》掛失和補(bǔ)辦地址：長興南街諧園路社保大廈二層辦理。

（三）藥品和診療項(xiàng)目管理

1、嚴(yán)格按照省直醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料目錄，以及省直醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，為省直參?；颊咛峁┖侠怼⒈匾幕踞t(yī)療服務(wù)。

2、我院主管醫(yī)師對(duì)患者用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于核查。

3、我院醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。醫(yī)師開具的處方，其藥品名稱、開藥量、書寫規(guī)范應(yīng)符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定。

4、省直參?；颊叱鲈簳r(shí)，我院醫(yī)師只能提供與主要診斷疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不超過3天量，一般病不超過7天，長期慢性病不得超過15天量，品種數(shù)不得超過3個(gè)，中草藥方劑調(diào)劑一次不能超過7劑量。

5、我院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥占比、診療項(xiàng)目占比、衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)管理，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項(xiàng)目 (如彩超、CT、MRI等)等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查。

二、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理

因統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件所限不能滿足就醫(yī)需求，參保人員可在具有資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)外住院手續(xù)，轉(zhuǎn)往北京、天津和上海的三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。為進(jìn)一步做好我院轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理，具體規(guī)定如下：

1、轉(zhuǎn)出原則：參?；颊咴谖以阂虿∏椴荒苊鞔_診斷、不能控制病情發(fā)展或因我院醫(yī)療設(shè)備條件所限，需轉(zhuǎn)北京、天津和上海三級(jí)甲等醫(yī)院治療和診斷。

2、轉(zhuǎn)診要求：參?；颊哂删驮\科室主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見并開具診斷建議書（科主任簽字），按要求填寫《山西省省直參保人員轉(zhuǎn)外住院審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦主任簽字，醫(yī)保窗口審核蓋章后系統(tǒng)備案上傳至省醫(yī)保中心。

3、轉(zhuǎn)診備案要件：參?；颊咿D(zhuǎn)診審批表、診斷建議書、出院小結(jié)（住院患者）和門診病歷（門診患者），在轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理；危重病急診，可在住院10日內(nèi)通過電話進(jìn)行備案，備案所需診斷建議書（或住院證）復(fù)印件隨報(bào)銷材料一并報(bào)送省醫(yī)保中心。

4、批準(zhǔn)時(shí)限：省醫(yī)保中心首次批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院時(shí)限為30天，住院次數(shù)為一次。到批轉(zhuǎn)時(shí)限仍需繼續(xù)住院治療的，必須攜帶所住醫(yī)院需繼續(xù)住院治療的診斷建議書（證明），于時(shí)限終結(jié)前到經(jīng)辦醫(yī)院辦理延期手續(xù)，每次不超過20天。緊急搶救需轉(zhuǎn)院時(shí)，可先轉(zhuǎn)院，3日內(nèi)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

5、轉(zhuǎn)診報(bào)銷要件：經(jīng)備案后到異地就醫(yī)能夠直接結(jié)算的，個(gè)人費(fèi)用只負(fù)擔(dān)自付部分，其余由統(tǒng)籌直報(bào)；不能直接結(jié)算的參?；颊?，出院后由患者本人或家屬攜帶轉(zhuǎn)診備案審批表、身份確認(rèn)表、本人銀行卡復(fù)印件、完整的住院病歷復(fù)印件、出院結(jié)算發(fā)票、出院證、費(fèi)用總清單到我院門診二層醫(yī)保辦公室辦理報(bào)銷手續(xù)。

6、轉(zhuǎn)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：參?；颊咿D(zhuǎn)往外地住院的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保范圍內(nèi)的，在職按75%報(bào)銷，退休按80%報(bào)銷（參保地政策、就醫(yī)地目錄）。

7、特別強(qiáng)調(diào)：參保患者未履行備案手續(xù)而轉(zhuǎn)外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

三、門診特殊藥品（原談判藥品）管理

（一）談判藥品待遇準(zhǔn)入與退出

1、參保人員談判藥品待遇的準(zhǔn)入實(shí)行申請(qǐng)、鑒定、審核、備案制度。

（1）患者攜帶以下申請(qǐng)材料：住院病歷、病理診斷、特殊化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果報(bào)告單、個(gè)別疾病需基因監(jiān)測(cè)報(bào)告單（以上資料需加蓋出具單位病案或診斷管理專用印章），參?；颊呱鐣?huì)保障卡、身份證復(fù)印件，一寸紅底照片三張報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?，醫(yī)保科協(xié)助患者填寫《山西省省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品使用申請(qǐng)表》基礎(chǔ)信息。

（2）醫(yī)?？普砩暾?qǐng)資料并報(bào)定點(diǎn)責(zé)任醫(yī)師審核，符合條件的，由責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)。

（3）醫(yī)?？茀R總責(zé)任醫(yī)師初審后認(rèn)為符合條件的申請(qǐng)資料裝檔案袋（一人一袋），在省談判藥品平臺(tái)上上傳電子病例、申請(qǐng)表和相關(guān)材料，等待醫(yī)保中心審核、備案。

（4）經(jīng)省醫(yī)保中心審核后，符合條件的，醫(yī)?？瓢l(fā)放《山西省省直管單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品診療手冊(cè)》，可享受一個(gè)年度的談判藥品醫(yī)保待遇。談判藥品待遇資格自《談判藥品使用診療手冊(cè)》核發(fā)之日生效。一年后需繼續(xù)使用談判藥品的，須重新申請(qǐng)。

（5）患者持《談判藥品診療手冊(cè)》向責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)開具特藥處方，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在診療手冊(cè)上寫明疾病診斷，藥品用法、用量、劑型、規(guī)格、用藥周期和計(jì)劃、評(píng)估時(shí)間等，并簽名。

（6）患者持《談判藥品診療手冊(cè)》及談判藥處方到醫(yī)?？拼翱谏蟼麟娮犹幏讲⑸w章。

（7）患者持《談判藥品診療手冊(cè)》及談判藥處方到藥店購藥。

2、有（慈善）合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)增藥的藥品，參?；颊咴谑状斡盟幒?，即可向（慈善）合作機(jī)構(gòu)申請(qǐng)慈善援助，經(jīng)（慈善）合作機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，享受后續(xù)治療的無償供藥。

3、參保患者使用談判藥品期間應(yīng)按用藥要求和醫(yī)生醫(yī)囑定期到責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評(píng)估，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)將復(fù)查評(píng)估結(jié)果記錄在《談判藥品診療手冊(cè)》上，并簽字確認(rèn)。經(jīng)復(fù)查評(píng)估達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)診斷（治愈或疾病進(jìn)展）的參保患者，經(jīng)供藥醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核后，所發(fā)生談判藥品費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

（二）就醫(yī)和購藥

1、參?；颊甙慈缦铝鞒叹歪t(yī)購藥：

（1）參?；颊叱帧对\療手冊(cè)》向責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)開具談判藥處方，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在《診療手冊(cè)》上寫明疾病診斷，藥品用法、用量、劑型、規(guī)格、用藥周期和計(jì)劃、評(píng)估時(shí)間等，并簽名。

（2）患者持《談判藥品診療手冊(cè)》及特藥處方到醫(yī)保科窗口上傳電子處方并蓋章。

（3）參?；颊叱终勁兴幪幏?、社保卡、《診療手冊(cè)》到談判藥品定點(diǎn)藥店購藥。

（4）定點(diǎn)藥店對(duì)照系統(tǒng)及診療手冊(cè)、申請(qǐng)表審核患者資質(zhì)，在特藥管理系統(tǒng)錄入特藥支付期用藥的藥品名稱、用法、用量、規(guī)格、用藥周期和計(jì)劃、評(píng)估期限，留存《談判藥品處方》并銷售藥品（按藥品最小包裝劑量銷售，包裝盒上要有特藥專用章），記錄談判藥登記本，打印發(fā)票及銷售明細(xì)單，由患者簽字，留存上期藥品包裝盒及藥瓶（包裝盒上要有特藥專用章）。

2、我院責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)省直職工使用此類藥品進(jìn)行認(rèn)定，包括診斷、評(píng)估、開具處方和隨診跟蹤等各個(gè)階段的醫(yī)療服務(wù)。

3、協(xié)助省直職工向有關(guān)慈善救助機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理藥品援助項(xiàng)目手續(xù)。

4、本著方便省直職工就醫(yī)購藥的原則，自主選定點(diǎn)藥店購藥。

（三）支付標(biāo)準(zhǔn)

參保人員符合規(guī)定的談判藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按70%支付，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，再由公務(wù)員補(bǔ)助或大病保險(xiǎn)按70%支付。

四、門診大額疾病管理

（一）疾病病種（23種）

1、惡性腫瘤2、尿毒癥透析3、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑4、慢性肺源性心臟病5、活動(dòng)性結(jié)核病6、腦血管病后遺癥致神經(jīng)功能缺損7、心肌梗死8、慢性中（重）度癥病毒性肝炎9、高血壓三級(jí)極高危10、糖尿病合并并發(fā)癥11、血友病12、再生障礙性貧血13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡14、精神分裂癥15、原發(fā)性腎病綜合征16、冠心?。ǔ庑募」Ｋ溃┕诿}支架術(shù)后17、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18、帕金森病19、重癥肌無力20、強(qiáng)直性脊柱炎21、真性紅細(xì)胞增多癥22、原發(fā)性血小板增多癥23、原發(fā)性骨髓纖維化

（二）申報(bào)和鑒定

1、即時(shí)辦結(jié)的病種

惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、、血友病、再生障礙性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化，在我院即時(shí)辦結(jié)?；颊咛峤蛔≡翰v復(fù)印件及相關(guān)化驗(yàn)檢查報(bào)告單，醫(yī)師初審鑒定，填寫《門診大額疾病申請(qǐng)表》，醫(yī)保辦審核，錄入系統(tǒng)，發(fā)放《門診大額疾病手冊(cè)》。

2、按季度辦理的病種

符合申請(qǐng)辦理省直門診大額疾病的患者可持本人的醫(yī)療手冊(cè)（卡）、住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查結(jié)果原件到醫(yī)保辦申請(qǐng)，責(zé)任醫(yī)師填寫《門診大額疾病審批表》后交由醫(yī)保辦審核。醫(yī)保辦按規(guī)定時(shí)間將申請(qǐng)材料報(bào)送省醫(yī)保中心，省醫(yī)保中心于每季度第一個(gè)月組織召開專家會(huì)，對(duì)申報(bào)大額疾病資料進(jìn)行鑒定。對(duì)于符合條件的人員，將其信息錄入信息系統(tǒng)，制作《山西省省直管單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額疾病診療手冊(cè)》，發(fā)放至我院。我院為患者發(fā)放手冊(cè)。

（三）待遇

即時(shí)辦結(jié)的門診大額疾病病種，領(lǐng)取門診大額疾病手冊(cè)后即可享受待遇；其他病種，從鑒定通過之日的次月開始享受待遇。

（四）復(fù)審

1、復(fù)審時(shí)間：診療期末1至10日（6月1-10日或11月1-10日）。

2、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植、慢性肺源性心臟病、血友病、帕金森只提供大病手冊(cè)。

3、活動(dòng)性結(jié)核病、冠心病（除外心肌梗死）冠脈支架術(shù)后不復(fù)審，到期后自動(dòng)退出。

4、其他病種按所需資料準(zhǔn)備。

（五）門診開藥

門診醫(yī)師按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》《處方管理辦法》書寫《門診大額疾病診療手冊(cè)》和處方；如實(shí)記錄開藥、檢查情況，每月處方總量不得超過1個(gè)月，用藥量從處方開具之日起計(jì)算。

五、按病種付費(fèi)（含日間手術(shù)）管理

1.疾病診斷名稱及主手術(shù)操作符合實(shí)行按病種付費(fèi)的一次完整住院或日間手術(shù)診療過程納入按病種付費(fèi)管理范圍，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不受三個(gè)目錄限制。

2.患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，按照省直醫(yī)保住院相關(guān)政策執(zhí)行。

3.病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)扣除個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金）按現(xiàn)行相關(guān)政策規(guī)定支付。

4.超出規(guī)定病種標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由我院自行承擔(dān)，不得采用讓參保患者外購藥品、門診檢驗(yàn)等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)余部分由我院留用。

5.按病種付費(fèi)管理的病種，在治療期間出現(xiàn)以下情況時(shí)可退出按病種管理：

（一）出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要處理或采用其他術(shù)式者；

（二）因合并其他疾病，病情變化需要治療者；

（三）因其他原因需要退出。

退出時(shí)，需要我院診治科室填報(bào)《按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)審批表》，經(jīng)患者（家屬）同意、醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)并及時(shí)在系統(tǒng)內(nèi)備注理由后退出按病種付費(fèi)管理，診療費(fèi)用另行計(jì)算，本年度各病種退出率應(yīng)控制在15%之內(nèi)。

六、離休干部醫(yī)療保障服務(wù)管理

1、認(rèn)真遵循省委、省政府《關(guān)于完善省直單位離休干部醫(yī)療保障管理的通知》（廳字[2016]6號(hào)）文件精神，以及省醫(yī)保中心《關(guān)于做好省直管單位離休干部醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》（晉醫(yī)險(xiǎn)[2016]2號(hào)）等文件要求，共同為離休干部提供醫(yī)療保障服務(wù)。

2、完善省直離休干部優(yōu)診制度，建立離休干部就醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)，確保省直離休干部優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先交費(fèi)、優(yōu)先檢查、優(yōu)先診治、優(yōu)先取藥。

3、診療過程中，離休干部持社會(huì)保障卡、診療手冊(cè)就醫(yī)并即時(shí)結(jié)算。

4、省直離休干部門診診療時(shí)，應(yīng)按醫(yī)院工作制度要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地做好就診記錄，并妥善保存?zhèn)洳?；使用省直離休干部專用診療手冊(cè)應(yīng)認(rèn)真檢查其前次就診記錄及用藥量等，避免重復(fù)用藥、重復(fù)檢查、重復(fù)治療。

5、省直離休干部住院時(shí)，應(yīng)核實(shí)身份并設(shè)置省直離休標(biāo)識(shí)。檢

查、檢驗(yàn)、治療和用藥應(yīng)在病歷中說明，并有結(jié)果分析。我院應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、診療記錄、病程記錄等“五吻合”。

6、省直離休干部醫(yī)療藥品管理、診療和醫(yī)療服務(wù)管理的政策依

據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)格按照《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》執(zhí)行。

7、如發(fā)生下列情形并申報(bào)費(fèi)用支付的，醫(yī)保中心將作出拒付費(fèi)用或扣除3-5倍違約金等處理：為離休干部提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；將基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)的；不按照規(guī)定開藥或者搭車開藥、串換藥品的；未經(jīng)離休干部同意，使用目錄范圍外藥品，或者提供范圍外診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；對(duì)離休干部限定住院費(fèi)用的；無正當(dāng)理由拒收離休干部住院治療的；其他未盡事宜參照省直職工基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、生育就醫(yī)管理

根據(jù)晉政辦發(fā)【2019】46號(hào)《關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)

療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》及晉醫(yī)保發(fā)【2020】5號(hào)《關(guān)于調(diào)整省直管單位生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》，我院管理要修如下；

（一）就醫(yī)管理要求

1、醫(yī)療服務(wù)對(duì)象：參加省直生育保險(xiǎn)的職工。

2、醫(yī)療服務(wù)范圍：包括門診和住院。

3、社會(huì)保障卡和《診療手冊(cè)》是參保人員就醫(yī)的身份證明。參

保人員住院時(shí)（包括掛號(hào)、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），我院相關(guān)窗口工作人員應(yīng)對(duì)其身份與社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行生育保險(xiǎn)結(jié)算。

4、嚴(yán)禁冒名住院（就診）、嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、搭車開藥

（治療）、為非患者本人用藥（治療）、非適應(yīng)癥用藥（治療）或使用藥（治療）與診斷不符等套取生育保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為。

（二）出入院審核

1、患者入院時(shí)，持相關(guān)手續(xù)到出入院結(jié)算窗口辦理入院審核，先按自費(fèi)辦理入院；

2、患者出院時(shí)，持主管醫(yī)師填寫的《山醫(yī)大一院生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)表》和出院證，到醫(yī)保窗口根據(jù)手術(shù)和治療方式審核轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)：符合生育標(biāo)準(zhǔn)的按生育方式辦理出院，其中如果生育患者未就業(yè)，無收入來源，需按配偶男職工生育險(xiǎn)報(bào)銷的，需提供《結(jié)婚證復(fù)印件》和《山西省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個(gè)人承諾書》；不符合生育方式的，按基本醫(yī)療報(bào)銷。

（三）生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

生育醫(yī)療費(fèi)用按照山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

1、生育醫(yī)療費(fèi)用不納入總額控制指標(biāo)，不設(shè)保證金。

2、住院分娩按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)含同收費(fèi)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)母嬰同室（雙人間）床位費(fèi)。

3、參保職工生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、嬰兒相關(guān)費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄外費(fèi)用等超出政策規(guī)定范圍的費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

4、政策范圍內(nèi)費(fèi)用由省醫(yī)保中心按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，定額向我院結(jié)算。政策范圍內(nèi)費(fèi)用超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由我院負(fù)擔(dān)，低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由我院留用。

5、無合并癥或并發(fā)癥的生育、計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)，計(jì)劃生育門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行日間手術(shù)按病種付費(fèi)。

6、參保人員因習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)和妊娠晚期出血保胎、宮外孕住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，住院分娩或住院實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間伴生育合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

7、產(chǎn)前檢查費(fèi)按人頭定額付費(fèi)，妊娠1至12周末500元、妊娠1至27周末900元、妊娠1至35周末1300元、妊娠至分娩前1700元。參保人員產(chǎn)前檢查費(fèi)，在生育或流產(chǎn)后由省醫(yī)保中心核準(zhǔn)劃撥至參保職工社會(huì)保障卡金融賬戶。

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦

2020年7月1日修訂